Corte Constitucional frenó cláusulas abusivas en planes de salud adicionales: ordenó ajustes a Compensar y Colsanitas

La Corte Constitucional se pronunció sobre la utilización de cláusulas generales de exclusión en los Planes Adicionales de Salud (PAS) al resolver dos acciones de tutela acumuladas que cuestionaban la negativa de cobertura de servicios médicos por parte de las entidades administradoras de dichos planes.

La decisión fue tomada por la Sala Tercera de Revisión, que analizó las condiciones contractuales aplicadas por Compensar Plan Complementario y Colsanitas Medicina Prepagada en situaciones concretas.

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Las acciones fueron presentadas por usuarios que solicitaron la protección de sus derechos fundamentales ante la negativa de autorización de procedimientos y tratamientos necesarios para tratar condiciones de salud diagnosticadas. En ambos casos, las entidades prestadoras basaron su decisión en cláusulas de exclusión presentes en los contratos de planes adicionales de salud.

En el primer caso, una mujer de 24 años, diagnosticada con múltiples trastornos mentales, físicos y neurológicos, argumentó que Compensar –en su plan complementario– dejó de cubrir los tratamientos para trastornos de la conducta alimentaria. La usuaria afirmó que la entidad se negó a autorizar los servicios necesarios para su tratamiento, a pesar de que fueron prescritos por el personal médico correspondiente.

En el segundo caso, un hombre actuó en representación de su hijo, un niño de cuatro años diagnosticado con “hipospadia penoescrotal”. Según lo indicado en la tutela, Colsanitas Medicina Prepagada se negó a aprobar los procedimientos de “corrección de epispadias o hipospadias” y “uretroplastia con otros tejidos” requeridos para tratar la condición del menor.

Después de examinar los casos, la Sala Tercera reconoció los derechos fundamentales a la salud y a la vida de los accionantes, además de proteger específicamente el derecho a la salud mental de la mujer y el derecho a la seguridad social del niño.

La Corte recordó que la Ley 100 de 1993 permite a los afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud adquirir Planes Adicionales de Salud, que incluyen medicina prepagada, planes de atención complementaria y pólizas de salud. Estos planes, según el alto tribunal, proporcionan beneficios que superan las garantías del Plan de Beneficios en Salud y son financiados con recursos privados distintos de las contribuciones obligatorias.

La Sala detalló que los planes adicionales de salud se desarrollan a través de relaciones contractuales que caen bajo la normativa del derecho civil y comercial, siguiendo el principio general de que “el contrato es ley para las partes”. Sin embargo, subrayó que dichas relaciones también poseen una dimensión constitucional, dada la naturaleza de la salud como servicio público y su reconocimiento como un derecho fundamental.

En este contexto, la Corte reiteró diez criterios jurisprudenciales que deben observarse en los contratos de los planes adicionales de salud. Entre ellos están la obligación de que las empresas realicen exámenes médicos rigurosos antes de la firma del contrato, la necesidad de que las exclusiones sean previas, claras y taxativas, y la prohibición de modificar unilateralmente los términos del contrato durante su ejecución.

Además, el alto tribunal recordó que estos contratos, al ser de adhesión, imponen a las empresas la responsabilidad de prevenir abusos de posición dominante y de garantizar el respeto por los derechos fundamentales de los usuarios. “Los contratos de prestación de servicios de salud que incluyan exclusiones que excluyan de manera general o imprecisa ciertas enfermedades o la prestación de determinados servicios de salud, o que lo hagan de forma ambigua, no son oponibles al usuario”, reiteró la Sala, haciendo referencia a su propia jurisprudencia.

La Corte también enfatizó que esta prohibición se extiende a las cláusulas que excluyan de forma general todas las enfermedades congénitas, genéticas, hereditarias o los estudios requeridos para su diagnóstico.

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Al examinar el primer caso, la Sala determinó que Compensar Plan Complementario vulneró los derechos fundamentales de la paciente al no autorizar los servicios necesarios para el tratamiento de los “trastornos de la conducta alimentaria”, fundamentándose en una cláusula general de exclusión. La Corte observó que esta actuación prolongó injustificadamente el inicio del tratamiento interdisciplinario que requería la paciente.

Respecto al segundo caso, la Sala concluyó que la exclusión invocada por Colsanitas no cumplió con el estándar establecido por la jurisprudencia constitucional. El alto tribunal resaltó que las aseguradoras deben llevar a cabo, antes de la firma del contrato, una valoración médica que permita identificar preexistencias y definir con claridad las exclusiones. Además, se observó que el diagnóstico de “hipospadia perineal” no estaba taxativamente excluido en el contrato familiar de servicios de medicina prepagada ofrecido dentro del plan integral de la entidad.

A partir de estos elementos, la Corte ordenó garantizar la prestación de los servicios médicos requeridos en ambos casos y reiteró que las cláusulas generales de exclusión vulneran la igualdad contractual entre las partes y constituyen una amenaza para los derechos fundamentales de los afiliados.