Colombia
Pacientes podrán exigir que las EPS les devuelvan el dinero gastado en urgencias y otros casos: qué dice la regulación vigente
Las Entidades Promotoras de Salud (EPS) están obligadas a reembolsar a los usuarios los gastos médicos asumidos en casos de emergencias, autorizaciones explícitas o negligencia comprobada. Esta definición fue dada por el Ministerio de Salud en respuesta a una consulta de la Procuraduría General de la Nación.
Esta aclaración se enfoca en las regulaciones actuales sobre el reconocimiento de reembolsos dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud de Colombia, estableciendo responsabilidades claras para las entidades en relación con los pagos realizados por los afiliados en estas circunstancias.
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La consulta, realizada en junio de 2025, buscó aclarar las condiciones para el reembolso de gastos médicos, la simplificación de trámites y las responsabilidades tanto de las EPS como de las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS).
El Ministerio de Salud subrayó que la Ley 100 de 1993 y la Ley 1751 de 2015 establecen el derecho fundamental a la salud y el deber de las EPS de garantizar acceso oportuno a los servicios, evitando obstáculos administrativos en la atención.
El Ministerio destacó que la atención inicial de emergencias es obligatoria para todas las clínicas y hospitales, sin distinción entre entidades públicas o privadas, y que los costos de esta atención son responsabilidad de la EPS del paciente, salvo las excepciones que contemple la ley.
En ningún momento se pueden exigir trámites o autorizaciones previas que bloqueen o retrasen la atención de emergencias.
En relación con el reembolso de gastos, el artículo 14 de la Resolución 5261 de 1994 estipula que las EPS reembolsan a los usuarios cuando han debido costear servicios de urgencia en IPS con las que no tienen contrato, cuando hay una autorización expresa de la EPS, o si la entidad ha incurrido en negligencia comprobada.
El usuario debe presentar la solicitud en un plazo máximo de 15 días tras el alta, incluyendo la factura, certificación médica y copia de la historia clínica.
Cabe destacar que la Corte Constitucional ha enfatizado en diversas sentencias que el derecho al reembolso no se extingue por el vencimiento de este plazo, siempre que se cumplan las condiciones y se demuestre la buena fe del usuario.
El Ministerio de Salud agregó que, bajo la Ley 1966 de 2019 y la Resolución 2275 de 2023, los prestadores de servicios de salud deben emitir factura electrónica por la atención proporcionada. Este documento tiene la misma validez que la factura en papel y debe presentarse tanto a la Dirección de Impuestos y Aduanas Nacionales (Dian) como a la EPS correspondiente, junto con los soportes reglamentarios.
De forma excepcional y temporal, algunas EPS aceptan documentos equivalentes, según lo permitan las resoluciones de la autoridad sanitaria.
Con respecto a los procedimientos para solicitar reembolsos, el Ministerio explicó que no hay un formato único establecido por la autoridad nacional.
Cada EPS debe proporcionar los formularios que considere pertinentes para ello y definir su procedimiento interno para su recepción. Los usuarios que enfrenten dificultades ante el rechazo del reembolso pueden acudir a la Superintendencia Nacional de Salud, entidad con competencia jurisdiccional, según el artículo 6 de la Ley 1949 de 2019.
El Ministerio aclaró en su comunicación que los trámites ante la EPS deberían limitarse a la presentación de la solicitud con la documentación que avale el gasto y la atención recibida. No es procedente exigir requisitos adicionales que impidan el ejercicio del derecho a través de procesos no establecidos en la normativa vigente.
Los casos cubiertos por el derecho al reembolso incluyen aquellos donde el usuario tuvo que pagar por servicios de urgencia proporcionados en instituciones sin vínculo contractual con la EPS a la que está afiliado, o situaciones en las que hubo una autorización previa que, por razones logísticas, el paciente debió afrontar por su cuenta.
En todos los casos, se requiere que el usuario presente copia de la factura del servicio, certificación firmada por el médico tratante y la documentación clínica de respaldo.
La autoridad sanitaria enfatizó que la presentación de la solicitud debe respetar los plazos y condiciones indicados, y que ante un rechazo injustificado, existe la vía de reclamación para el afectado.
El Ministerio de Salud instó a que los trámites sean ágiles y faciliten el acceso real a los servicios de salud, conforme al principio de dignidad del paciente. No se pueden agregar etapas administrativas innecesarias ni retrasar las respuestas a las solicitudes de reembolso, especialmente cuando se evidencie la urgencia de la atención brindada.
La comunicación de la autoridad sanitaria concluyó que las EPS deben acatar la normativa vigente sobre reembolsos y garantizar que los usuarios reciban la devolución adecuada cuando asuman gastos bajo las circunstancias definidas. Asimismo, recordó que cualquier controversia puede resolverse ante la Superintendencia Nacional de Salud, asegurando vías claras de reclamo y protección para los usuarios del Sistema General de Seguridad Social en Salud.
